AGRUPACIÓ EXCURSIONISTA TALAIA

        fotografia
           carnet

 

Nom : 1er Cognom : 2on Cognom :
DNI : Nat el :     de                      de  19
Natural de :  Població de residencia :
Domicili particular :  Codi postal :
Telef : Mòbil : e-mail :

     

Tria  secció posant  X

Sol.licito el meu ingrés a la AGRUPACIÓ EXCURSIONISTA TALAIA, amb el compromís de respectar els estatuts de l'entitat.                     signatura




                 
    Vilanova i la Geltrú :        de                                  del     200
Infants i Joves
Senders
G.E.A.M
G.E.T.
Cultura Quota única d'ingrés de :

        6,- €
Muntanya Quota anual (quota entitat + seccions + obres local ) serà de :

              €
Esquí

La quota anual total a pagar serà de :     

TAULA DE QUOTA DE SOCIS
Imprimeix la sol-licitud i la Taula de Quotes, omple tot el que puguis i porta-ho a secretaria  amb 2 fotografies carnet.


 

DOMICILIACIÓ DE PAGAMENTS
ENTITAT : SUCURSAL :
D'ara en endavant, fins nou avís, us prego de pagar els meus rebuts de soci de l'A.E. TALAIA, amb carrec al meu compte.
Nom del titular :
Domicili : Població :
  ENTITAT SUCURSAL DC Nº DE COMPTE

      El saluda atentament :